一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，医院感染委员会应定期召开会议，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，制定全院控制医院感染发展规划。
三、医院感染管理科负责检查和指导医院感染管理各项规章制度的落实，组织全院医务人员进行防控医院感染知识与技能的培训考核，按规范要求进行全院医院感染监测工作，按质量管理考核标准每月对各科室进行监督、检查指导，做好医院感染的重点环节、重点人群与高危险因素的监控，加强多重耐药菌的规范管理；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进
四、医务科、护理部将医院感染管理作医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。
五、科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。
六、医院感染质量检查考评结果作为科室质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，并作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。
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